Möglichkeiten und Grenzen des Monitorings der ambulanten medizinischen Versorgungsqualität von Menschen mit Pflegebedarf anhand von Routinedaten der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland

Menschen mit Pflegebedarf sind oft von Multimorbidität betroffen und ein selbstbestimmter Zugang zu Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) kann ihnen erschwert sein. Der Messung und Sicherstellung der ambulanten medizinischen Versorgungsqualität dieser Personengruppe kommt daher eine besondere Bedeutung zu. Ein populationsspezifisches Qualitätsmonitoring existiert in Deutschland bislang nicht. Ursprünglich zu Abrechnungszwecken erhobene GKV-Routinedaten stellen eine potentielle Datenquelle für das Monitoring der ambulanten Versorgungsqualität pflegebedürftiger Menschen dar.
Diese kumulative Dissertation untersucht, welche Möglichkeiten und Grenzen sich für das Monitoring der ambulanten medizinischen Versorgungsqualität von Menschen mit Pflegebedarf anhand von GKV-Routinedaten in Deutschland ergeben. Anhand einer systematischen Übersichtsarbeit und zweier Sekundäranalysen von Routinedaten der AOK wird gezeigt, dass i) eine breite Auswahl international erprobter Qualitätsindikatoren für die Abbildung der ambulanten Versorgungsqualität auf Basis von GKV-Routinedaten zur Verfügung steht, ii) eine populationsspezifische Abbildung ausgewählter Qualitätsaspekte auf Basis von GKV-Routinedaten machbar ist, iii) Versorgungsunterschiede bei Berücksichtigung des Lebensorts und des Pflegestatus zu Ungunsten älterer Menschen vorliegen und iv) Zusammenhänge zwischen der individuellen Versorgungsqualität in pflegebedürftigen, multimorbiden Populationen und einem Heimeintritt bestehen. Zudem beschreibt die Arbeit einen Status-Quo der ambulanten Versorgungsqualität pflegebedürftiger Menschen in Deutschland auf Basis von GKV-Routinedaten. Einen theoretischen Begründungs- und Bezugsrahmen für ein populationsspezifisches Monitoring liefert das Chronic Care-Modell (CCM), das Argumente für die nutzenbringende Einbindung von GKV-Routinedaten in Informationssysteme und die Versorgungsgestaltung bietet.
Möglichkeiten eines populationsspezifischen Monitorings anhand von GKV-Routinedaten ergeben sich aus den Stärken der Datengrundlage, wie einem direktem Alltagsbezug, guter Datenverfügbarkeit, großen Versichertenkollektiven mit Einschluss vulnerabler Personengruppen, versichertenbezogener Bestimmung von Risikofaktoren und Kennzahlen der Versorgungskontinuität sowie der Anwendung unterschiedlich komplexer Studiendesigns. Grenzen des Monitorings liegen in Limitationen der Datengrundlage wie Unschärfe in der Diagnosekodierung, fehlenden Zähler- und Nennerinformationen für die Indikatorbildung, nicht abbildbaren Informationen etwa zu individuellem Verhalten von Leistungserbringenden und Pflegebedürftigen, fehlenden Erkenntnissen zur Validität der Datengrundlage sowie datenschutz- und informationstechnischen Hürden. Zu prüfen bleibt, welche Faktoren seitens der Leistungserbringenden, der Pflegebedürftigen und des Versorgungssystems Einfluss auf Versorgungsprozesse und Endpunkte nehmen, die beeinflusst oder im Rahmen von Risikoadjustierungen berücksichtigt werden sollten.
Um ein populationsspezifisches Monitoring zu etablieren, sind Limitationen der Datengrundlage möglichst zu überwinden. Dazu tragen die Durchführung von Validierungsstudien, die Anreicherung der GKV-Routinedaten mit Daten aus weiteren Datenquellen, die Erweiterung der empirischen Evidenzbasis und die Konsentierung und Erweiterung eines nationalen Indikatorensets sowie die systematische Erhebung und Erklärung von Qualitätsunterschieden bei. Ebenso sind Sektorengrenzen in der Versorgungsforschung abzubauen, formale Versorgungskooperationen und eine am CCM orientierte Versorgungsgestaltung auszubauen sowie eine populationsspezifische Qualitätsarbeit durch gesetzliche Maßnahmen zu stärken. So ließen sich die gezeigten Versorgungsunterschiede zu Ungunsten älterer und pflegebedürftiger Menschen adressieren und der Versorgungsforschung die Evaluation der Auswirkungen populationsspezifischer Qualitätsarbeit und Versorgungsanpassungen unter Berücksichtigung der Präferenzen der Zielgruppe ermöglichen.