Der Wirtschaftlichkeitsbegriff im SGB V und die ökononmische Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden - Zugleich ein Beitrag zur Definition eines sozialrechtlichen Rahmens gesundheitsökonomischer Evaluation

Abstract

Die im Rahmen des interdisziplinären Graduiertenkollegs 'Technisierung, Objektivierung, Ökonomisierung und Verrechtlichung von Behandlungs- und Kommunikationsprozessen in der Medizin' am Institut für Gesundheits- und Medizinrecht der Universität Bremen entstandene Arbeit befasst sich vor dem Hintergrund aktueller Entwicklungen in Gesundheitspolitik und Gesundheitswissenschaften aus rechtswissenschaftlicher Sicht mit der Frage, welche Rolle der ökonomischen Bewertung von medizinischen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zukommt.Die Arbeit beleuchtet dabei nach einer Darstellung der Instrumente gesundheitsökonomischer Evaluation die gesetzliche Systematik des Anspruchs auf Krankenbehandlung nach dem Fünften Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). Sie zeigt auf, dass das Gesetz systematisch zwischen einer Ebene der regulierenden, generellen Gestaltung des Leistungskatalogs der GKV einerseits und einer Ebene der Auswahl medizinischer Leistungen in einem individuellen Behandlungsfall andererseits unterscheidet. Dabei setzt sich die Arbeit kritisch mit dem durch die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts entwickelten und gegenwärtig vorherrschenden 'Rahmenrechts-Konzept' auseinander und stellt diesem ein 'Anspruchs-Konzept' gegenüber. Die weitere Diskussion verdeutlicht, dass der den gesetzlichen Regelungen der Gestaltungs- und der Auswahlebene jeweils zu Grunde liegende Wirtschaftlichkeitsbegriff in seiner inhaltlichen Bedeutung nicht identisch ist. Insbesondere stimmt das leistungsrechtliche Wirtschaftlichkeitsgebot inhaltlich nicht mit dem Wirtschaftlichkeitsbegriff überein, welcher als Teilelement der gesetzlichen Regelung über die Bewertung neuer und etablierter Untersuchungs- und Behandlungsmethoden maßgeblich die Weiterentwicklung des Leistungskatalogs der GKV (mit-) steuert. Letzterer eröffnet dabei im Ansatz bereits heute den Rückgriff auf fachwissenschaftliche Erkenntnisse der gesundheitsökonomischen Evaluationsforschung; diesem stehen jedoch gegenwärtig Hindernisse rechtlicher wie fachlicher Art entgegen.